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切結(jié)人(即債務(wù)人): __________,緣切結(jié)人依「中華民國銀行公會會員辦理消費金融案件債務(wù)協(xié)商機制」規(guī)定向全體無擔(dān)保債權(quán)銀行(以下簡稱債權(quán)銀行)申請債務(wù)協(xié)商.因協(xié)商需要,切結(jié)人須向債權(quán)銀行證明切結(jié)人收入.惟因切結(jié)人無法提出經(jīng)債權(quán)銀行認(rèn)可之其他第三人出具或記載之收入證明,切結(jié)人特此聲明切結(jié)人之收入之相關(guān)事項如下:
截至本切結(jié)書載明之日期為止:
一,切結(jié)人之工作或收入來源為:
二,工作或收入來源地點為:
三,切結(jié)人每月收入為新臺幣:___________元 (切結(jié)人每月收入為全年總收入除以十二個月.如切結(jié)人收入不固定者,可以本切結(jié)書載明之日前三個月平均收入填報).
四,切結(jié)人保證上述聲明事項均無不實,如有虛偽,隱匿聲明事項之情事者,切結(jié)人愿負(fù)一切法律責(zé)任,且任一債權(quán)銀行均有權(quán)拒絕與切結(jié)人為債務(wù)協(xié)商或解除任何協(xié)商協(xié)議.
此致
全體無擔(dān)保債權(quán)銀行
切結(jié)人:_____________________
身分證字號:_____________________
中華民國 ______________年 _________月________日

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