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　　病歷號碼：_____________

　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉：

　　一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式。

        __________________________________________________

　　二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險（參閱背面麻醉說明書）。

　　__________________________________________________

　　貴院實施手術(shù)麻醉時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致

　　_________醫(yī)院（診所）

　　立同意書人：___________

　　簽章：_________________

　　身份證號碼：___________

　　地址：_________________

　　電話：_________________

　　與病人的關(guān)系：_________

　　______年______月_____日

　　附注

　　一、診所實施門診手術(shù)時，準(zhǔn)用本同意書。病人為未成年人或無法切身簽署的，可由其家屬簽署。

　　。

　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

　　三、病院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格局說明并再簽署同意書，始得為之。

　　四、立同意書人，由病人切身簽署。

　　麻醉說明書

　　一、由于您的病情，手術(shù)是必要的治療。正因為手術(shù)，您必須同時接受麻醉，除輔助手術(shù)順利施行外，可以使您免除手術(shù)時的痛苦和恐懼，并維護(hù)您生理功能的穩(wěn)定，但對于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或區(qū)域麻醉，均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥：

　　1、對于特異體質(zhì)的病人，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)熱（這是一種潛伏遺傳疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無適當(dāng)之事前試驗）。

　　2、因為藥物特異過敏或因輸血而導(dǎo)致的突發(fā)性反應(yīng)。

　　3、對于已有或潛伏性心臟血管系統(tǒng)疾病的病人而言，在手術(shù)中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。

　　4、對于特異體質(zhì)的病人，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)熱（這是一種潛伏遺傳疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無適當(dāng)之事前試驗）。

　　5、緊急手術(shù)，或隱瞞進(jìn)食，或因腹內(nèi)壓高（如膠梗阻、懷孕等）的病人，在執(zhí)行麻醉時有可能導(dǎo)致嘔吐，因而造成吸人道肺炎。

　　6、區(qū)域麻醉有可能導(dǎo)致短期或長期的神經(jīng)傷害。

　　7、其他偶發(fā)的病變。

　　二、病人或立同意書人，對以上說明如有疑問，請在立同意書前詳細(xì)詢問醫(yī)師。

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