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　　申請(qǐng)人姓名（中文）

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　　出生年月日：年月日出生地：省/市

　　居民身份證號(hào)碼：

　　性別：□男□女

　　現(xiàn)住所：中華人民共和國省/市

　　住宅電話號(hào)碼：移動(dòng)電話：

　　工作單位（學(xué)校）：電話號(hào)碼：

　　職位：

　　緊急聯(lián)絡(luò)人（中國國內(nèi)親屬等）

　　姓名：與申請(qǐng)人的關(guān)系：

　　住址：電話號(hào)碼：

　　護(hù)照簽發(fā)地點(diǎn)：護(hù)照號(hào)碼：

　　護(hù)照簽發(fā)日期：年月日有效期至：年月日

　　犯罪記錄□無□有

　　報(bào)名旅行社：報(bào)名日期：年月日

　　參團(tuán)費(fèi)用：人民幣

　　預(yù)定出發(fā)日：年月日預(yù)定歸國日：年月日

　　訪問地點(diǎn)：

　　一同報(bào)名參團(tuán)者（親屬、朋友、同事等）：

　　所持外幣：□日元日元□美元美元

　　出境紀(jì)錄：□無□有年月停留日國名：

　　在日親屬：□無□有在日親屬姓名：關(guān)系：

　　職業(yè)：住宅電話號(hào)碼：

　　工作單位（學(xué)校）：

　　本人聲明以上內(nèi)容均為事實(shí)，并清楚地認(rèn)識(shí)到本人的入境資格、居留期限將在本人到達(dá)日本時(shí)均由日本移民官員決定。本人清楚地認(rèn)識(shí)到持有簽證者在到達(dá)日本港口請(qǐng)求入境時(shí)，如被發(fā)現(xiàn)是屬于禁止入境者時(shí)，則無權(quán)進(jìn)入日本。

　　申請(qǐng)年月日：年月日申請(qǐng)人簽名

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